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Bogotá - Colombia

Atención Integral
¿Sabías que hay un proceso específico para atención integral de víctimas de violencia sexual? 
 
Para dar inicio debemos dejar claro algo muy importante y es que el modelo de atención integral a víctimas de violencia sexual no se centra únicamente en el sector salud, se llama atención integral precisamente porque es una red en la que se contempla la protección, justicia, salud y sobre todo la comunidad como eje central para que la atención de las víctimas sea oportuna y de calidad.
Paso 1. Preparación de la comunidad para acceder a los servicios integrales de salud dirigidos a víctimas de violencia sexual.
En este punto debemos brindar a nuestra comunidad herramientas informativas, educativas y comunicativas con respecto a:
Paso 2. Verificación y mantenimiento de las condiciones mínimas necesarias para brindar una atención integral a la víctima de violencia sexual desde el sector salud.
Las características para este paso son:
En este punto ya tenemos organizada nuestra IPS ahora si podemos brindar atención a víctimas de violencia sexual.
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Específicamente, el paso 2 de preparación de la IPS se articula de forma directa con la resolución 2003 del año 2014 en la que se describen los requisitos mínimos para habilitar abrir las puertas de una IPS.
Paso 3. Recepción inmediata de la víctima de violencia sexual en el servicio de urgencias médicas.
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Paso 4. Realizar una completa valoración clínica inicial de la víctima.
Una completa valoración clínica de la víctima de violencia sexual debe realizarse tomando en cuenta las necesidades específicas de exploración que plantea cada caso, según se trate de un asalto sexual, un caso de abuso sexual crónico o de abuso y explotación sexual comercial. En tal marco, se deben incluir las exploraciones pertinentes relativas a: examen físico general, examen genital y examen mental.

Recomendaciones antes de iniciar la valoración clínica

Valoración clínica 

 
Antes que nada, será ideal que refresquemos un concepto ¿Qué es la Anamnesis?
 
Es el conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con objetivo diagnóstico, es decir, tomar datos útiles para lograr diagnosticar al paciente. Este procedimiento por lo general es una entrevista directa a menos que el paciente sea menor de 3 años en el caso de ser una víctima de violencia sexual. 
 
Por eso será fundamental, antes de iniciar, tener conocimiento de la edad de la víctima, pues únicamente se puede entrevistar a las personas a partir de 4 años en adelante, los menores solo podrán permanecer allí, pero no deben ser cuestionados.
 
Por eso será fundamental, antes de iniciar, tener conocimiento de la edad de la víctima, pues únicamente se puede entrevistar a las personas a partir de 4 años en adelante, los menores solo podrán permanecer allí, pero no deben ser cuestionados.
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Evitar preguntas que induzcan a la persona a responder lo que se espera, como por ejemplo: 
 
¿Es cierto que alguien está tocando tu cuerpo?
¿Es cierto que tu papá fue quien te tocó?

¿Cómo recopilar la información pertinente, es decir, iniciar la anamnesis?

 
  1. Evita revictimizar a tu paciente.
  2. Evalúa la situación de seguridad de la víctima para tomar medidas que reduzcan el riesgo de sufrir un nuevo evento de violencia sexual.
  3. Asegura las condiciones de confidencialidad y privacidad.
  4. Toma los datos de información general que faciliten la comprensión de la situación clínica.
  5. Caracteriza en la historia clínica de acuerdo con la descripción libre y espontánea que realiza la víctima y/o sus acompañantes.
  6. Registra también en la historia clínica algunas acciones de la víctima que pueden tener implicaciones médico-legales (acciones de lavado o cambio de ropas, vómito, micción o defecación, uso de tampones o toallas higiénicas luego de la agresión sufrida).
  7. Averigua y registra sobre el uso de anticonceptivos por parte de la víctima al momento de la victimización sexual. No obstante, su uso no implica que no se proporcione anticoncepción de emergencia.
  8. Si la víctima es una mujer o niña, será necesario indagar su historia menstrual y obstétrica. Es pertinente registrar, por ejemplo, si hay antecedentes de partos vaginales o si la víctima se encuentra en estado de gestación, antecedentes de violencia sexual que incluso no estén relacionados con el episodio actual, entre otros. En cambio, no es pertinente preguntar ni registrar, para efectos de la valoración de víctimas de violencia sexual, el número de compañeros sexuales, ni la edad de inicio de las relaciones sexuales.
  9. Pregunta sobre la historia de relaciones sexuales consentidas durante la última semana antes de la victimización sexual sufrida, solamente en casos en que se vayan a tomar muestras para análisis de ADN.
  10. Registra en caso de presenciar una víctima de mutilación sexual femenina. (Ablación del Clítoris)
  11. Indaga y registra el estado vacunal ante hepatitis B y tétanos.
  12. Si la víctima se trata de un paciente VIH positivo, deja el registro.
Ten en cuenta los pasos indispensables para el examen genital o anal:
 
a) Informa previamente a la víctima sobre cada parte del examen genital y anal que vayas a realizar. 
 
Siempre deberás solicitar su aprobación y respetar el ritmo impuesto, así como sus reacciones emocionales ante algunos componentes del mismo, las cuales deben ser oportunamente manejadas antes de continuar con el resto de la valoración.
 
b) Documentar en la historia clínica la presencia o ausencia de fisuras, desgarros, flujos y sangrados, tanto en el periné anterior, como en el área anal.
 
c) En las mujeres, debe documentarse de manera sistemática el estado de la vulva, las caras interna y externa de los labios mayores, la horquilla vulvar, los labios menores, el área vestibular, el clítoris, el meato urinario, el himen, la fosa navicular, la región anal y perianal.
 
d) En los hombres, deben quedar documentadas las alteraciones clínicas encontradas o la ausencia de estas, en el examen detallado del escroto y el pene, visualizando cuidadosamente el prepucio, el frenillo, el surco balanoprepucial, el glande, el meato urinario, el ano y la región perianal.

Paso 5. Tome las pruebas diagnósticas necesarias para explorar el estado de salud de la víctima en la evaluación inicial.

Paso 6 y 7: Profilaxis sindromática y VIH/SIDA

Es constitucionalmente inaceptable que transcurran más de cinco días corridos entre la solicitud y la realización de una IVE a cualquier mujer embarazada como resultado de violencia sexual que exprese su decisión de ejercer ese derecho.
Los componentes para una atención adecuada de la IVE por violencia sexual se resumen en el cuadro incluido a continuación, y pueden ser consultados de manera extensa en el Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual, versión 201022. Se deben explicar todos los riesgos y beneficios del procedimiento, en el marco de la toma de consentimiento informado.

Paso 9. Asegure una intervención terapéutica inicial especializada en salud mental para la víctima durante la primera consulta

El cuidado integral de la salud mental de una víctima de violencia sexual involucra tanto una serie de acciones iniciales que no requieren el concurso de profesionales expertos en salud mental, como un conjunto de intervenciones especializadas que deben ser ofrecidas por profesionales especializados en el contexto de la atención inicial de urgencias ofrecida a toda víctima. Tomando en cuenta que la violencia sexual, es siempre una urgencia médica,no aplican restricciones por nivel de complejidad o aseguramiento en salud para proporcionar dicha atención inicial por especialista en salud mental a todas las víctimas, acudiendo a los mecanismos de referencia y contrarreferencia que se requieran para asegurarlo. Al respecto, recordar que la Ley 1257 de 2008, en el artículo 19, declarado exequible por la Sentencia C-776 de 2010, establece que ante las mujeres víctimas de violencia basada en género, incluyendo la violencia sexual, los servicios de salud: “contarán con sistemas de referencia y contrarreferencia para la atención de las víctimas, siempre garantizando laguarda de su vida, dignidad e integridad”.
 
En su conjunto, las acciones no especializadas y especializadas en salud mental que se deben ofrecer a las víctimas de violencia sexual son:
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Primeros auxilios psicológicos

 
Los primeros auxilios psicológicos son brindados por la médica o el médico general de urgencias, junto con las demás personas del equipo de salud no especializado en salud mental, que atienden el caso con el objetivo de preparar el terreno para la posterior recuperación emocional de la víctima. Por lo tanto, es importante que las personas profesionales en medicina, demás personas profesionales y técnicas inicial en salud de la víctima de violencia sexual estén entrenadas para brindar los primeros auxilios emocionales desde su quehacer profesional específico.
 
La médica o médico general de urgencias debidamente entrenado/a debe efectuar también la evaluación inicial en salud mental y el manejo de los riesgos de auto y hetero agresión que encuentre en la víctima. Siempre se debe realizar una interconsulta médica especializada de urgencias con la o el psiquiatra, la o el psicólogo clínico o con entrenamiento en clínica, para que se garantice el cubrimiento de los aspectos especializados de la atención clínica inicial en salud mental implicadas en la atención.
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Los primeros auxilios psicológicos para las víctimas de violencia sexual involucran los siguientes componentes:

Al médico/a general siempre le corresponderá la detección y estabilización previa de las víctimas de violencia sexual, que exhiban riesgo de auto o hetero agresión, así como la hospitalización o remisión para protección en casos de riesgo de revictimización o ausencia de mecanismos de protección efectivos para la seguridad en general de la víctima, pues esto pertenece al campo de las competencias mínimas de la atención de urgencias médicas, que el perfil profesional del médico general debe cumplir.
 
La sedación a una víctima en riesgo de auto o hetero agresión –en los casos que se requiera– debe ser efectuada por el médico general a cargo del caso, entendiéndose como una acción previa a la llegada de la médica o médico psiquiatra. Una vez se verifiquen las condiciones médicas de base, cuya corrección ha de priorizarse antes de sedar y contando con una evaluación basal de signos vitales, el médico o médica general puede emplear alguno de los esquemas descritos en el capítulo 6 del Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual.
 
Solamente ante casos de riesgo inminente de auto o hetero agresión. En todo caso con riesgo suicida o hetero agresivo debe, además, solicitarse evaluación de urgencias por psiquiatría para diagnóstico y tratamiento específico de la situación.
 
Una vez se tiene la víctima de violencia sexual hemodinámicamente estable y se han descartado o manejado situaciones médicas de base, relacionadas o no con la agresión sexual que estuvieran generando un riesgo (como intoxicación exógena, trauma craneoencefálico, descompensación metabólica, hipoxia, psicosis activa, entre otros posibles), los esquemas de sedación para pacientes con riesgo de auto o hetero agresión que pueden ser utilizados
 
Acciones especializadas en salud mental para la víctima de violencia sexual en su consulta inicial a la institución de salud.
 
La intervención especializada ha sido diseñada como un procedimiento de intervención en crisis que debe ser llevado a cabo por la médica o médico psiquiatra, la psicóloga o psicólogo clínico, debidamente entrenados. Posteriormente, si dichos profesionales lo consideran necesario, la víctima puede ser referida para continuar su atención ambulatoria para completar una psicoterapia breve por psiquiatría o psicología en consulta externa, o puede ser derivada para atención integral en salud mental a cargo de un equipo interdisciplinario. La decisión por alguna de estas dos opciones se puede tomar una vez terminada la valoración inicial de urgencias y la primera sesión de terapia breve por especialista orientada hacia la intervención en crisis24.

Paso 10. seguimientos clínicos, remisiones a profesionales y sectores involucrados

Paso 11. Derive hacia otros profesionales de la salud requeridos para asegurar la atención integral de las víctimas de violencia sexual.

La atención integral en salud de una víctima de violencia sexual puede requerir el concurso de otros profesionales sanitarios adicionales a los mencionados hasta ahora por este protocolo, hacia quienes debe ser remitida la víctima en virtud de sus necesidades clínicas25. De manera rutinaria debe contemplarse, como mínimo, la remisión a los siguientes profesionales:

Paso 12. Derive hacia otros sectores involucrados en la atención inicial del caso de violencia sexual

Si el caso es identificado en primera instancia por el sector salud, es decir, ante la revelación directa o la detección de casos de violencia sexual, este sector debe activar inmediatamente al sector protección, si se trata de una víctima menor de 18 años de edad en cabeza del Defensor de Familia del ICBF, y si se trata de una víctima mujer adulta debe activar la ruta de protección de la Comisaría de Familia, con el fin de dar inicio al proceso de restablecimiento de derechos y que se tomen las medidas de protección integral a las que tienen derecho las víctimas de violencia sexual.
 
De manera simultánea, el sector Salud debe activar el sector Justicia, preferiblemente Fiscalía, Policía Judicial – Sijín, Dijín, CTI o, en su defecto, informar a la Policía Nacional – estaciones de policía, líneas de denuncia, entre otras, de acuerdo con los procedimientos para la activación de la ruta intersectorial establecidos en el Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual. La responsabilidad sobre la activación de las rutas de protección y justicia debe darse de manera simultánea y asegurar que estos sectores dan continuidad al proceso de restablecimiento de los derechos vulnerados a las víctimas de acuerdo con su competencia (ver sección normativa, resumen de modelos de gestión de la Fiscalía General de la Nación, y listado de contactos de la Fiscalía en el país, incluidos en las ayudas didácticas contenidas en CD/USB que complementa este protocolo).
 
En casos excepcionales, cuando por razones de seguridad, las derivaciones a justicia o protección pongan en peligro la posibilidad de prestar los servicios sanitarios debidos, o arriesguen la salud y la vida de la víctima o los prestadores de salud, por ejemplo, cuando se atiende a víctimas en contextos fuertemente afectados por el conflicto armado interno, el personal sanitario puede cumplir con el deber de informar a las autoridades administrativas o judiciales competentes sobre los casos sin necesidad de efectuar denuncias formales, mediante el reporte anónimo efectuado a las sedes centrales del ICBF o la Fiscalía en Bogotá, en donde se indique el tipo de victimización encontrada, el lugar de ocurrencia, y datos generales sobre la víctima (por ejemplo, edad y sexo), de modo que nadie quede expuesto a nuevas victimizaciones.
 
De otra parte, el caso puede ser recepcionado inicialmente por el sector Justicia (Fiscalía, Policía Nacional o Comisarías de Familia), quienes deberán remitir al sector salud preferiblemente al servicio de urgencias, para que se presten los servicios de atención integral.

Paso 13. Efectúe los procedimientos de vigilancia en salud pública de la violencia sexual que correspondan

Paso 14. Realiza los seguimientos rutinarios que requiere una víctima de violencia sexual atendida por el sector salud

Algunos aspectos fundamentales durante el cierre adecuado de caso incluyen:

Sinopsis seguimiento de la víctima de violencia sexual por el sector salud.